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신규회원(19세 이상) 온라인 접수

서대문청소년센터는 만 19세 이상의 회원의 안전한 운동과 건강을 위해 건강상태를 확인하고 있습니다.

  • 1. 고령자 및 지병자(심장, 혈압이상 등), 심신미약자 등은 회원의 안전을 위해 스포츠 프로그램 등록을 제한하고 있습니다.
  • 2. 스포츠 프로그램을 수강하시는 모든 회원님께서는 개인 건강상태에 맞는 운동과 즐거운 여가생활을 위하여 아래 각 항목을 빠짐없이 확인하시고 체크하여 주시기 바랍니다.

회원 건강 확인서

개인정보 수집이용 동의

개인정보 수집이용 동의
수집이용목적 수집항목 보유기간
회원간강확인서 수집 이름, 프로그램 선택, 본인 연락처, 보호자 비상연락처 1년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 신규회원(19세 이상) 온라인 접수에 제한을 받을 수 있습니다.

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* 본인 연락처 --
* 보호자 비상연락처 --

* 1. 현재 병원 진료를 받고 있거나 질병 및 질환이 있습니까?
1-② 있다면 질병 및 질환명은 무엇입니까?
* 2. 과거 장기간(3개월 이상) 치료를 받으신 병력이 있습니까?
2-② 있다면 질병 및 질환명은 무엇입니까?
* 3. 정기적으로 복용중인 약이 있습니까?
3-② 있다면 복용중인 약명은 무엇입니까?
* 4. 다음 질환에 대하여 과거 치료 경력이 있으시거나 현재 치료 중입니까?

* 본인은 회원 건강확인서의 내용을 확인하였으며, 스포츠 프로그램 참여시 본인의 질병(환)에 부정적 영향을 줄 수도 있음을 인식하고 있습니다.
* 운동 중 본인 과실(지병 등)로 인한 안전사고가 발생할 경우 책임은 전적으로 본인에게 있으며, 센터에 민형사상 책임을 묻지 않을 것을 약속합니다.
* 본인은 본 확인서 내용과 개인정보 수집,처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.